ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА

Общее обезболивание, либо наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания), состоит в искусственно обусловленном оборотном изменении функций ЦНС, сопровождающемся "отключением" сознания, потерей различных видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности.

Следует предостеречь докторов от использования неприемлемых словосочета­ний, таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Нужно использовать определения "общее обезболивание", либо "наркоз", "местная анестезия ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА".

Обезболивание органов и тканей организма малыша достигается методом при­менения компонент анестезии, обеспечивающих общее и выборочное воздействие на системы организма.

Историческая справка.Обезболивающие и снотворные характеристики эфира как первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта под заглавием "сладкий купорос" был открыт еще ранее ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. В увлекательной и длинноватой истории общего обезболивания стоматология заняла конкретное место. Так, в первый раз в поликлинике эфир применил доктор из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г. он под эфирным наркозом удалил нездоровой зуб, а в марте этого же года — опухоль затылочной области. Так как эти данные были размещены ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА в 1852 г., то пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области.

Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда южноамериканский стоматолог Риге удалил собственному сотруднике Уэлсу зуб. В предстоящем Уэлс обширно при­менял в собственной целебной деятельности закись азота как средство ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА для наркоза. Но на одной из демонстраций нездоровой чуть не погиб. Это поразило Уэлса, он сошел с мозга и покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вооб­ще, насыщена катастрофическими судьбами. Большой энтузиазм к наркозу показали многие доктора. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе мед совету писал: "После ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА первого сообщения о счастливом использовании эфира во Фран­ции и Великобритании во время хирургических операций, до того как поступило распоря­жение об исследовании его многостороннего деяния, я, после неких иссле­дований, проведенных над животными, решился, с недоверием и осторож­ностью, использовать его во время оперативного вмешательства".

Как ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА лицезреем, введение наркоза в хирургическую практику плотно сплетено со сто­матологией и историей нашего института, так как В.А. Караваев был осно­вателем Киевской хирургической школы и первым деканом мед фа­культета института.

При проведении ингаляционного наркоза подавление защитных двигательных реакций и недопущение увеличения мышечного тонуса в ответ на болевое ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА разд-


7Q


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти



ражение достигается при помощи средств для наркоза и мышечных релаксантов. В 1869 г. Claude Bernard в первый раз применил премедикацию, назначив морфина гид­рохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat в первый раз исполь­зовали ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Примене­ние курареподобных веществ обеспечило расслабление мускул без роста доз наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использова­ние их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости сотворения аппаратов для искусственной вентиляции легких.

В 1870 г. Trendelenburg в первый раз ввел трубку с ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА муфтой в трахеостому во время резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven обрисовал эндотрахеальную инту­бацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов.

В первый раз наркоз через трахеостому в Рф применил Р.В.Бутс в 1887 г. В предстоящем эндотрахеальный способ наркоза (очень удачный в челюстно ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА-лице-вой хирургии) улучшали Donyen и Kuhn. Последний удачно использо­вал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. обрисовал ме­тод интубации через нос "втемную".

В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали способ инсуфляцион-ного эндотрахеального наркоза, другими словами вдувания наркотических средств в трахею через ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА узкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации стала намного легче после внедрения на практике ларингоскопа JaKSon'a в 1913 г. 1-ая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку во время вмешательств на .типе и в ротовой полости в Рф, принадлежит Д. Баталину и размещена в 1913 г.

Неингаляционный наркоз ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА начали использовать в медицинской практике значи­тельно позднее, чем ингаляционный. Российский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г. предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese ис­пользовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. 1-ые операции с внедрением электронаркоза проведены в 1907-1910 гг.

С 60-х гг. прошлого века ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА спектр оперативных вмешательств в челюстно-ли-цевой области существенно расширился. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание у деток оказалось недостающим даже при опытном его применении. Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает опасности обтурации трахеи слюной, кровью, приметно тормозит активность дыхательного центра, увеличивает ге­модинамику. Потому при длительных травматических операциях со значи­тельной ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА потерей крови появляется необходимость выбора и внедрения надежного для хворого и доктора, просто управляемого вида наркоза. Таким является эндот­рахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме-шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградной, П.К. Дяченка, И.Н. Муковозова и др. Это не ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА значит, что в стационаре не используются другие виды общего обезболивания, напротив, конкретно в стационаре все есть способности для выбора более рационального вида наркоза для определенного малыша.

Более всераспространенная систематизация способов общего обезболивания представлена на схеме 2. Почти всегда эти способы употребляются и при хирургических вмешательствах на других участках организма малыша.

Для ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА доктора важным является способ общею обезболивания, так как от него почти во всем зависит возможность проведения адекватного вмешательства в


Схема 2. Систематизация способов общего обезболивания, применяющихся при операциях у малышей с болезнями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области

челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляцион ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА­ного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс ме­дикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасно­го наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эф­фекты и понижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Боль­шое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особен­ности при неингаляционном обезболивании. Это обосновано фармакологичес­кими ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА качествами продукта. Он, понижая слюноотделение, понижает риск аспи­рации слюны во время хирургического вмешательства.

При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара либо газа в дыхательные пути с следующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестети ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА­ков во вдыхаемой консистенции, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляци­онный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. В большинстве случаев употребляется закись азота (в консистенции с кислородом в соотношении 2:1 либо 3:1) в композиции с другими ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА анестетиками. Для неингаляционного наркоза обширно используются барбитура­ты — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше употребляются у малышей в каче­стве вводного, базового и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание на сто процентов восстанавливается через 30-40 мин после ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА введения разовой наркоти­ческой дозы. Введение дроперидола и седуксена предутверждает побочные явле­ния п потенцирует анестезию. В ближайшее время обширно используют препараты ультракороткого деяния (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. Эти целительные средства имеют достоинства перед другими при использовании их в критериях амбулатории, в особенности в композиции с местной анестезией ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. Современная комбинированная общая анестезия предугадывает три обяза-


галдел £.


МеСТНОе И ООЩее OOejUUJIHHdHne IKdHeiT и U|JI dnu» MUJiuum yi\a и -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i иш|аи



тельных компонента деяния на организм: аналгезию, выключение сознания и релаксацию. При композиции нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, понижается токсичность каждого вещества и ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА происходит не суммация, а потенцирование. Обычным примером для заслуги аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в процессе операции промедола либо фентанила. 3-ий компонент анестезии - релак­сация — достигается методом внедрения мышечных релаксантов.

В текущее время обширно применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА комбинированной общей анестезин, при которой употребляют препараты, вызы­вающие нейролепсию и аналгезию. Способ в особенности показан в детской хирургии. Наибольшее распространение заполучили три вида НЛА:

1) с внедрением фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

2) как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

3) в композиции с местной анестезией при ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА сохранении спонтанного дыхания.
Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная

электроанестезия, при которой употребляют генераторы импульсного, синусои­дального тока и т.п. Достоинства таковой анестезии последующие:

1. Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбиниро­ванного обезболивания все наркотические средства.

2. Электронный ток не имеет прямого токсического деяния и оказывает влияние ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА только наЦНС.

3. Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прер­вать в хоть какой момент, нет кумуляции, способ взрывобезопасный и экономный.

Но независимо от используемого тока и аппарата способ имеет существен­ный недочет: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию нужно использовать медикаментозные сред ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА­ства. Потому он не имеет широкого внедрения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и доктору следует учесть особенности более принципиальных систем организма малыша, отличаю­щиеся от таких у взрослых, анатомо-фнзиологические и психические ха­рактеристики деток различного возраста, специфику оперативных вмешательств в ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры разных органов и анатомических образований у малыша существенно наименьшие, чем у взрослых, что просит особых инструментов и аппаратуры. Представление о том, что малыши (в особенности младшего возраста) наименее чувствительные к боли и психологическим травмам, неверно. Они требуют адекватного обезболивания.

Система ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА дыханияу деток младшего возраста имеет ряд особенностей. Узенькие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и завышенная секреция слизистых желез — все это наращивает опасность нарушения их проходимости. Экс­курсия грудной клеточки у малеханьких малышей уменьшена в итоге ограничения подвижности диафрагмы, ребер и ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового малеханького малыша для обес-


печения обычного газообмена существенно напряжена и малые нару шения дыхания приводят к дыхательной дефицитности. Скопление секрета : трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, увеличение сопротнвле ния в системе "легкое — наркозный ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею меж го. юсовыми связками составляет око ло 14 мм, а поперечник трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма ленького малыша более полнокровные и наименее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность втрое меньше, чем у взрослых, по отношению \ массе тела ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. Ребра у грудных малышей размещены горизонтально, межреберные i вспомогательные дыхательные мускулы развиты слабо, объем брюшной полост! увеличен, кишки нередко содержат много газов, следствием чего является новы щепное впутрибрюшное давление и высочайшее стояние диафрагмы. Все это опреде ляет многофункциональные особенности легочной системы малеханьких малышей, а именж завышенную потребность ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние повышением частоты вдохов, поверх ностыо дыхания, что, в свою очередь, приводит к неверному соотношении вдоха и выдоха. Последнее обосновано уменьшением (ниже нормы) напряже ния углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип, связанной с завышенным потреблением кислорода.

У деток ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА дыхательный центр наименее чувствителен к кислородному голодании (Miller и соавт., 1954) и на понижение напряжения кислорода реагирует необычш — понижением вентиляции.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей малыша, а такж! частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и: более суровых осложнений — резвому развитию отека. И если у ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА взрослой это вызывает раздражение в горле, то у малеханького малыша — ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — только на 19 %. Потому любьи причины, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат вероятных суровых нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА бенка, в особенности ранешнего возраста.

Сердечно-сосудистая системамалыша стабильнее, чем дыхательная. Анато мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система малыша не реагирует так резко на стрессовьи ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мускула больше подвержена ин фекционным болезням, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА почаще и резвее, чем у взрослых. Доминирование симпатической ин нервации вызывает у малышей младшего возраста нередкий пульс и склонность к тахи кардпп при условии различных воздействий. Так, пульс у малеханьких деток зна чительно учащается при клике, натуживанпи.

У малышей младшего возраста кровяное давление ниже, чем у взрослых. Эт< связано с огромным ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА просветом сосудов, эластичностью их стен и меньше! нагнетательной способностью сердца. Непростая регуляция сосудистого тонус; малеханького малыша связана с недостающим блокировочным действием блужда ющего нерва. Это в совокупы с соответствующей для малеханьких деток централи


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области



зацией кровообращения (практически 2/3 капиллярного ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА русла в норме не воспринимает роли в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и кровяного давления. Завышенное потребление кислорода и высший, сравнимо со взрослыми, уровень обмена предназначают интенсификацию неких гемо-динамических процессов. У малыша объем крови в миллилитрах на 1 кг массы те­ла больше на 20-30 %, чем у взрослых ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА; скорость кровотока в 2 раза больше, сер­дечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что небольшой ребенок очень чувствителен к кро-вопотере. Гипергидратизация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же небезопасна, как и томная гиповолемия. Если ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА кро-вопотеря составляет выше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целе­сообразно вернуть ее при помощи гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % — жидкостью).

Нервная системамалыша имеет ряд особенностей. Одной из основных является та, что кора огромного мозга еще не проявляет нужного регулиро­вочного воздействия на низшие отделы нервной системы, в связи с чем ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА большая часть рефлексов малыша младшего возраста осуществляется через подкорковые отде­лы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный нрав.

Это приводит к таким многофункциональным нарушениям:

1. У малышей ранешнего возраста ответ на многие наружные и внутренние раздражи­тели различного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склон­ность к конвульсивным реакциям у их ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА разъясняется более высочайшим обменом и боль­шей гидрофильностью тканей мозга.

2. Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разно­образные раздражения, а именно болевые. Потому у малыша, даже после малозначительных стрессовых воздействий (переохлаждение, малозначительная боль, малозначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и конвульсивным ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА синдромами, резким конфигурацией дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и деток младшего возраста
стремительно угасают. Под действием различных раздражителей у малышей первого
года жизни стремительно наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигатель-
ного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудис­
тая система малыша к моменту рождения и в ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА ранешном возрасте регулируется зна­
чительно лучше, чем дыхательная. При различных критичных, стрессовых
и других ситуациях дыхание у малыша нарушается еще резвее и значитель­
нее, чем функции других систем.

У многих докторов сложилось воспоминание, что выраженная болевая чувстви­тельность у деток младшего возраста в связи с недостаточно развитой ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА и диффе­ренцированной корой огромного мозга отсутствует. Это некорректно. У малышей есть выраженная, хотя и не обычная для взрослых реакция на боль: резвое на­рушение функции дыхания, истощение компенсаторных устройств, сокрытая следовая реакция. Понятно, что у малышей, которым даже в ранешном возрасте прово­дили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, существенно почаще ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА наблюдались ночные ужасы, заикание и т.п. Потому удлинение уздечки


языка, хирургическая обработка маленьких по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, — это:

— негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

— риск получения неожиданных, прямо до неисправимых, осложнений;

— более низкая оценка теоретической подготовки и квалификации доктора. Факт неведения анатомо ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА-физиологическпх и многофункциональных особенностей

детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ.Основной обмен у деток существенно повышен. В связи с этим им вводятся различные целительные вещества в относительно огромных до­зах, чем взрослым. Большая энергозатрата просит адекватного пополнения. Потому инфузионная терапия с введением нужного количества белка, электролитов — важная задачка ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА при проведении насыщенной терапии. Ма­ленькие малыши требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недочете углеводов либо их значимой потере у их стремительно уменьшает­ся жировое депо. Для малышей свойственна гидролабильность — резвые утрата и пополнение воды. Чем меньше возраст малыша, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА системана фоне завышенного аква обмена функци­онирует очень, на грани вероятного. У малышей младшего возраста наблю­дается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У их большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И напротив, следствиями рвоты и поноса является утрата ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА хлора, понижение осмотического давления плаз­мы и развитие эксикоза.

Теплорегуляция.Доктору принципиально знать особенности теплорегуляции малень­ких малышей. Теплопродукция у их отстает от теплопотери (наименьшее отношение массы мышечной ткани к коже). Подкожной жировой клетчатки, за­держивающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоот­дачу методом сужения и ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА расширения сосудов. В связи с этим температура тела ре­бенка существенно находится в зависимости от температуры наружной среды. Остывание малень­кого пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Восполнить утрату тепла завышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических припасов у него сильно мало. В связи с этим ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА при проведении общего обезболивания у малеханьких малышей одной из важнейших задач является создание критерий для поддержания обычной температуры тела.

* * *

В последние годы наркоз в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, по воззрению приверженцев общей анестезии, в амбулаторных критериях применяется недостаточно обширно. Вкупе с тем более бывалые докторы поли­клиник ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА так отлично обладают способами местной анестезии, что считают по­казанием к применению наркоза только малозначительное количество болезней. Этот консерватизм просто разъяснить такими обстоятельствами. В период вынуж­денного совершенствования методик местного обезболивания (40-50 лет тому на-


«=:


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области



зад) они ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА имели очевидный перевес над только-только осваиваемыми в практической сто­матологии способами наркоза. С.Н. Вайсблат, И.М. Старобннский, А.Э. Верлоц-кий, Н.В. Фетисов, Г. Фишер, В.М. Уваров. М.Д. Дубов, Г.А. Васильев, А.А. Вишневский, А.В. Вишневский, ЮЛ. Вернадский занесли значимый вклад в развитие и ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА решение 3toi"i трудности, что отдало практическому дантисту современные и действенные способы местного обезболивания. Очевидное преимуще­ство амбулаторных вмешательств, малозначительное количество огромных по объе­му, длительных и травматических операций в чслюстно-лицевой области, которые проводят стоматологи, не содействовали внедрению наркоза в стомато­логии. Со временем недочеты ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА наркоза устранялись и в связи с этим под­черкивались его достоинства. Сейчас наркоз и местная анестезия полноправно заняли свои места в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Вопросам общего обезболивания в стоматологии посвящено незначительно работ. Более базовыми являются монографии И.Н. Муковозова, диссер­тационные работы Л.Т. Легейды, О.Б. Рукавишникова, С ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА.К. Азнаурьяна, Л.И. Алексеева, А.Ф. Бизяева и др.

В неких руководствах, учебных пособиях по стоматологии создатели стара­ются детально выложить материал по вопросам общего обезболивания, предна­значенного для анестезиологов. Анестезиология — отдельная мед спе­циальность, тесновато связанная с различными специальностями хирургическо­го и нехирургического профиля ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. Непременно, есть особенности проведения нар­коза в торакальной, абдоминальной хирургии, урологии, оториноларингологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Анестезиологу, работающему в сто­матологическом либо челюстно-лицевом отделении, к тому же детском, необходи­мо знать специальные особенности, обусловленные нравом и стадией па­тологического процесса, определенным возрастом малеханьких пациентов.

Анестезиолог высвободил доктора ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА от многих обязательств, касающихся конт­роля за динамикой конфигураций характеристик главных физиологических функций оперированных нездоровых. Хирург, анестезиолог, педиатр делят ответственность за итог исцеления, потому понятно, что они должны находиться в тесноватом проф и психическом контакте в протяжении всего периода исцеления и реабилитации малыша.

Хирург-стоматолог должен быть отлично ознакомлен относительно ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА примене­ния различных видов общего обезболивания у деток и учавствовать совместно с анестезиологом в определении показаний и противопоказаний к его примене­нию. Принципным вопросом, который заходит в компетенцию доктора, явля­ются показания к применению общего обезболивания. Определяя их, необходи­мо различать показания к применению наркоза в критериях поликлинического приема и в ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА критериях стационара.

В 80-е гг. XX ст. в амбулаторной стоматологической практике начали обширно использовать различные виды современного общего обезболивания. Значи­тельно меньше это касалось амбулаторного детского стоматологического приема. Но внедрение общего обезболивания не значит, что местную анесте­зию следует стопроцентно поменять наркозом. При использовании наркоза в ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА амбу­латорной стоматологии не считая общих положений — удобство для доктора, без­вредность для хворого, безопасность для того и другого — нужно учиты-


вать то, что ребенок спустя некое время после вмешательства под наркозом должен бросить больницу. По это положение уже касается выбора вида об­щего обезболивания (внутривенный, масочный, эндотрахеальный наркоз и т.п ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА.), что почаще решает анестезиолог.

При тесноватом сотрудничестве 2-ух профессионалов — анестезиолога и доктора — последний должен поставить задач)' перед анестезиологом, сообщив ему сущность операции, вероятную степень травматичное™, длительность вмешатель­ства, подход к очагу (экстра- либо интраоральный), возможность местных после­операционных осложнений и другое, а уже тогда анестезиолог, взвесив ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА и проана­лизировав собственные данные обследования малыша, определяет и предлагает виды общего обезболивания.

Специфика критерий поликлинического приема разрешает выделить та­кие показания к применению общего обезболивания:

1. Неотложные состояния у малышей, связанные с наточенными одонтогенными и не-одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и челю­стно-лицевой области (исцеление периоститов ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА, лимфаденитов, абсцессов), в осо­бенности в ранешном возрасте.

2. Плановые санационные операции по поводу приобретенных периодонтитов, радпкулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение маленьких уздечек языка и губ.

Эти вмешательства проводятся под наркозом:

—в случае невозможности проведения их под местным обезболиванием;

—у малышей с пороками развития и болезнями ЦНС и особенностями ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА нерв­но-психического состояния;

—у малышей с прирожденными и обретенными недостатками сердца (в стадии ком­пенсации);

—у малышей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом;

— у деток с невротическими аллергическими реакциями на местные анестетики.
Противопоказания к проведению наркоза у малышей в амбулаторных критериях:

1. Наличие острых либо приобретенных в стадии обострения воспалительных процессов ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА верхних дыхательных путей (в особенности у малышей первых 3-х возрастных групп).

2. Заразные заболевания в острый период.

3. Острые воспалительные заболевания ночек и мочевыводящих путей, пече­ни, легких, экссудативный диатез.

Анестезиолог и хирург-стоматолог должны стремиться к контакту с родителя­ми, тщательно поведать им о планируемом вмешательстве и получить ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА согласие на него.

При проведении наркоза в поликлинических критериях более необходимыми, чем при проведении его в стационаре, являются такие положения, которыми руко­водствуются анестезиологи:

1. Наркоз должен быть обычным в выполнении и неопасным для малыша и окружающих.

2. Время введения в наркоз и вывода из него должно быть недолговременным.

3. Наркоз не должен ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА вызывать томных осложнений.

Обширное применение в поликлинических критериях заполучили вещества, ко-


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области



торые анестезиолог вводит внутривенно либо внутримышечно, и ингаляционный наркоз. Зависимо от вида вмешательства, возраста малыша, от того, где бу­дет проводиться вмешательство (в ротовой полости ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА либо вне ее), и еще от многих обстоятельств (оборудования анестезиологической службы больницы, выбора ме­дикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирает­ся вид наркоза, так как любой из их имеет свои достоинства и недостат­ки. Так, внутривенное введение моноанестетика, к примеру, кетамина, кеталара, калипсола, очень комфортно: ребенок ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА стремительно и расслабленно заходит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую употребляют для ингаляционного наркоза, отсут­ствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время нар­коза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В ближайшее время обширно употребляется рекофол (пропофол) — быстродействующий внутривенный анестетик. По сопоставлению с другими подобными ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА продуктами, пропофол уменьшает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

С 80-х гг. XX ст. используются анестезирующие вещества в виде сиропов. А именно, P. Cesaro, L. Magiore (1979) известили об уникальной технике вве­дения кетамина у деток. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. Если доза продукта составляет 8-10 мг/кг, глубочайший сон наступает через 20 мин и продолжается выше 1 ч. При длительном травматическом вмешатель­стве кетамин в дозе 12-14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена возможность объединенного внедрения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и ингаляционного анестетика.

Средства кетаминового ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА ряда, которые употребляют для внутривенного и внут­римышечного введения, имеют не только лишь достоинства. Недочетами их являются: угроза передозировки; персональная непереносимость продукта из-за отсутствия действенных целенаправленных антидотов; отсутствие воз­можности резвого вывода из наркоза по мере надобности; западение языка с появлением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недочеты, не ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА считая последнего, — ровная забота анестезиолога, то западение язы­ка является не только лишь опасностью, да и огромным неудобством для хирурга-стомато­лога. В таком случае во время манипуляции в полости рта помощник повсевременно должен смотреть за положением прошитого лигатурой либо зафиксированного инвентарем языка, также за работой слюноотсоса для профилактики ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА аспира­ции кровью, слюной, содержимым кист, обтурации осколками зубов, костей, кончиков игл либо частей других инструментов. Это, непременно, затрудняет про­ведение относительно длительных операций в ротовой полости.

Все хирургические вмешательства у деток в поликлинических критериях под наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном сто ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА­ле в положении малыша лежа, так как положение сидя может привести к разви­тию конфигураций гемодинамики в малом круге кровообращения. Непременно, инга­ляционный наркоз, если исключить ряд недочетов внутривенного и внутримы­шечного введения анестетиков, имеет последующие достоинства:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиля­ция легких, обеспечивающая, даже сравнимо с масочным ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА наркозом, более адекватный газообмен;


2) есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, поз­воляющая тихо оперировать в ротовой полости;

3) просто управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быст­рый вывод из наркоза.

Эти достоинства, но, не уменьшают недочетов ингаляционного нар­коза, основными критериями проведения которого являются:

1) внедрение дорогих ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА аппаратов, приспособлений и инструментов обще­го обезболивания;

2) необходимость длительного наблюдения за состоянием малыша в

послеоперационный период;

3) возможность возникновения у деток отека подсвязочного места после
эндотрахеального наркоза и следующие в связи с этим отягощения.

Некие создатели употребляют в поликлинической стоматологии эндотрахе-альный наркоз (G.Behad,1976; Е.А.Дамир, 1982), но более возможно, что ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА это может быть в критериях так именуемого стационара 1-го денька либо дневного стационара. В неприятном случае, если в больнице нет критерий для выделения отдельного операционного денька, а у докторов — способности смотреть за состоянием организма малыша нужное количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА в амбулаторных ус­ловиях наращивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода малыша из наркоза корректность действий доктора приобретает очень огромное значение. Принципно важны­ми являются эффективность и последовательность таких шагов и манипуляций:

1) при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходи­мо после окончания операции убедиться в кропотливом гемостазе в ране ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА. Без это­го проводить мероприятия по выводу малыша из наркоза нецелесообразно;

2) нужно пристально и кропотливо оглядеть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

3) при проведении операций на мягеньком ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточ-ных дужках, в области корня языка помощник фиксирует обширно открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к фронтальному вывиху нижней челюсти, вывиху (почаще) временных зубов в сменном прикусе — такую возможность нужно предугадать;

4) при ларингоскопии могут быть повреждения передней группы зубов верхней челюсти, их ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА травматическое удаление, не исключающее способности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

5) при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необ­ходимо удалить их слюноотсосом, так как в этот период раздражающее влия­ние всех сторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и про­чие отягощения.

После периода пробуждения наступает так ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА именуемый период посленаркоз-ной депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использова­нием фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза кетамином; наименее длительным он бывает при анестезии закисью азота, пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок


«о


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА области



наркоза, тем короче период посленаркозной депрессии. Для этого периода харак­терно постепенное восстановление всех характеристик гомеостаза, сначала психофизиологических функций. Под воздействием анестетиков, используемых для наркоза, наблюдаются конфигурации интеллектуальной деятельности, интегративных про­цессов мышления, памяти, внимания, понижение и дискоординация двигательных и двигательно-моторных реакций.

После масочного наркоза консистенцией ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА фторотана, закиси азота и кислорода продол­жительностью 20-25 мин анестезиологи советуют наблюдение в поликлини­ке в протяжении 30-60 мин. Малое время (30 мни) необходимо для посленар-козного наблюдения при применении недолговременной анестезии кетамином.


obshaya-teoriya-normi-procenta.html
obshaya-teoriya-prava-1-seminar.html
obshaya-tipologiya-delovih-igr.html